ФОРМА ЗАЯВКИ
для поступления в Гродненский Государственный Медицинский Университет 
(Университет гарантирует строгую конфиденциальность информации, предоставленной абитуриентом)

Пожалуйста, рассмотрите Мои документы и выдайте мне пригласительное письмо для поступления 
(отметьте, где это применимо):

	-  первого курса		-  подготовительного отделения	

Язык обучения:

	  - Английский		- Русский	

ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

1.Фамилия 		4.Пол

мужчина	

	
женский	

2. Имя			
3. Другое имя			
5. Дата рождения

	

	

	

день	
месяц	
год	

	6. Место рождения

страна	
	
город	

регион, штат	

1	
7.Текущее гражданство

	
                                                                                                              Если да, укажите 
Вы сменяли гражданство?	
	
- да.	
	
- нет	

Есть ли у вас гражданство другой страны?	
	
- да.	
	
- нет	

Есть ли у вас вид на жительство в другой стране?	
	
- да.	
	
- нет	

р	
8.Паспорт №

	

	9.Орган, выдавший паспорт

	

10. Место выдачи паспорта

	

	12. Дата выдачи

	

	

	

день	
месяц	
год	

13. Срок действия

	

	

	

день	
месяц	
год	

п	
14. Постоянный домашний адрес

страна	
	
улица	

регион, штат	
	
номер дома 	

город	
	
номер квартиры	

номер телефона	
	
электронная почта	

о	
15. Сведения о родителях

Отец	
	
Мать	

фамилия	

	

имя	

	

место работы	

	

должность	

	

Контак.телефон	

	

о	
16. Информация о школе		17. Хронические заболевания	
Название школы			
Страна			
Город			
Улица 			
Номер здания			
18. Расходы за период пребывания на территории Республики Беларусь оплачиваются
	
- за счет личных средств	

	
- родителями	

	
- другими; если да	

указать	

	

	Средства на период пребывания в Республике Беларусь 
	
- наличные	

	
- кредитные карты	

	
- другое, если да, укажите	

	

	

	Укажите уровень дохода лица, оплачивающего расходы на обучение и пребывание заявителя в Республике Беларусь (в год)
	
Менее 1000$	
	
Менее 5000 $	

	
5000-15000 $	
	
Менее 5000 $	

Плата за обучение будет оплачена
	
  банковским переводом из страны проживания	

	
наличными через банк Республики Беларусь	

19. Бывали ли вы когда-нибудь в Республике Беларусь?

 - да.	
	
- нет	

Если да, укажите дату и место (город) вашего предыдущего визита

с	
	
по	
	
место	

о	20. Укажите страны, которые вы посетили в течение последних 3 лет

	

	

ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
21.  Владеете ли вы какими-либо иностранными языками? - если да, указать

Язык	
Уровень (начальный, средний, продвинутый)	
Сертификат
(да / нет)	

- Английский	

	

	

	22. Уровень владения компьютером

отсутствие навыков	

	
начальный	

	
средний	

	
продвинутый	

о	
23. Религия (информация необходима для размещения в общежитии)
	
 Христианство	
	
  Ислам	
	
Буддизм	
	
  Иудаизм	

о	
24. Ваши увлечения и свободное время

спорт	
	
туризм, путешествия 	

	
музыка	
	
клубы, дискотеки	

	
литература	
	
 компьютер	

	
искусство	
	
другое, уточните	

	

Есть ли у вас  аккаунт в социальных сетях? Facebook, Instagram, Twitter	

указать:  	

	25. Есть ли у вас спортивные достижения, награды?

- да.	
	
 - нет	

указать	

	

26. Есть ли у вас  дипломы, сертификаты?

-  если да, указать	

	

о	
27. Состоите ли вы в радикальных организациях (ан-НУСРА, ДАИШ, ИГИЛ и др.)
	
- да.	
	
- нет	

- если да, указать	

	

	28. Есть ли у вас  вредные привычки?

- да.	
	
 - нет	

-  если да, указать

курение	
	
наркотики	

	
алкоголь	
	
травяные смеси	

о	

Пожалуйста, приложите к этой анкете копию заграничного паспорта и копию свидетельства об образовании!

Я заявляю, что информация, которую я предоставил в данной заявке, является правильной и полной.	

В случае предоставления недостоверной информации университет может отказать в обработке моей заявки:

Я согласен	
	
Я не согласен	

Обязуюсь соблюдать действующее законодательство Республики Беларусь, а в случае его нарушения буду нести ответственность:

Я согласен	
	
Я не согласен	

	

	

(Фамилия и инициалы)	
	
(подпись)	
	
(дата)