учреждение образование 
«гродненский государственный медицинский университет»
отчёт участника
по программе ERASMUS+ 

A. ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Мобильный/дом.телефон		
Адрес эл.почты		
Основное место работы		
Академическая степень и должность		
Научная область		

B. ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕПОДАВАНИИ/СТАЖИРОВКЕ	
Название вуза-партнёра, который Вы посетили в рамках программы ERASMUS+		
Страна и город, в котором находится вуз		
Название направления обучения/программы обучения в вузе-партнёре		
Название учебного курса/лекций		
Количество часов/кредитов		
Язык	Английский☐	Другой☐	
Даты начала и завершения периода мобильности	с дд/мм/гггг
по дд/мм/гггг	
Почему Вы выбрали этот вуз-партнёр и это направление обучения/программу обучения для мобильности? 		

С. Информация о подготовке к мобильности и деятельности во время мобильности	
Оцените свои знания языка перед и после курсов	Перед
☐Отлично
☐Очень хорошо
☐Хорошо
☐Почти хорошо
☐Удовлетворительно
☐Неудовлетворительно	После
☐Отлично
☐Очень хорошо
☐Хорошо
☐Почти хорошо
☐Удовлетворительно
☐Неудовлетворительно	
Какие материалы Вы готовили для преподавания/обучения?		
Какие ещё подготовительные работы Вы проводили?		
Хватило ли Вам времени для подготовки материалов и документов перед преподаванием/обучением?	☐Да
☐Нет 
	
Если на предыдущий вопрос Вы ответили «Нет», укажите, причины		
Вносились ли и оформлялись ли изменения в программе лекций/стажировки?	☐Да 
☐Нет	
Если на предыдущий вопрос Вы ответили «Да», укажите, какие		
Продлевался ли период мобильности?	☐Да
☐Нет	
Если на предыдущий вопрос Вы ответили «Да», укажите, на каких условиях		
Если на предыдущий вопрос Вы ответили «Да», укажите, на какой период		
Участвовали ли Вы в других активностях во время мобильности (укажите, в каких)	☐Чтение предусмотренных курсов совместно с преподавателем вуза-партнёра
☐Чтение других курсов совместно с преподавателями вуза-партнёра
☐Приём экзаменов/зачётов
☐Научная деятельность (конференции, семинары, научные проекты и исследования и т.д.)
☐Другое (укажите):	
Оцените условия проживания во время мобильности	☐Отлично
☐Очень хорошо
☐Хорошо	☐Почти хорошо
☐Удовлетворительно
☐Неудовлетворительно	
Оцените библиотеку, учебные материалы, компьютерные классы и электронную среду в вузе-партнёре	☐Отлично
☐Очень хорошо
☐Хорошо	☐Почти хорошо
☐Удовлетворительно
☐Неудовлетворительно	

D. оценка деятельности ERASMUS+	
Оцените своё участие в программе ERASMUS+	☐Отлично
☐Очень хорошо
☐Хорошо	☐Почти хорошо
☐Удовлетворительно
☐Неудовлетворительно	
Достигли ли Вы во время мобильности общие цели, которые были запланированы?	☐Да
☐Нет	
Достигли ли Вы во время мобильности дополнительные цели, которые были запланированы?	☐Да
☐Нет	
Если на предыдущий вопрос Вы ответили «Да», уточните, какие цели достигнуты		
Какие дополнительные преимущества Вы получили от участия в программе мобильности ERASMUS+?	☐Социальные
☐Культурные
☐Научные 
☐Саморазвитие
☐Профессиональное развитие
☐Другое (пожалуйста, укажите):	
Сталкивались ли Вы с серьёзными проблемами во время мобильности?	☐Да
☐Нет	
Если на предыдущий вопрос Вы ответили «Да», укажите проблему		
Ваши предложения по улучшению мобильности в ГрГМУ		

К форме отчёта прилагается Сертификат о завершении программы мобильности.
Достоверность указанной информации и данных, а также выполнение обязательств по программе ERASMUS+ подтверждаю.

______________	_____________________
(Дата)	(Подпись)

*Распечатанная форма отчёта вместе с сертификатом ERASMUS+ о завершении мобильности в течение 10 дней сдаётся в отдел международных связей, 123 кабинет.
Форму отчёта необходимо заполнить на компьютере, указав достоверную информацию и данные и заверив её личной подписью. Нужные ответы отметьте Х.