Что нужно знать о холере

"Холера убивает быстро, не размениваясь на постепенное истощение организма. Поначалу зараженный чувствует себя нормально, а через полдня холера уже высосала из него все соки, оставив синеющий высохший труп". (Соня Шах «Пандемия»)

Холера − острая антропонозная кишечная инфекция, вызываемая холерным вибрионом и характеризующаяся водянистой диареей с последующим развитием дегидратации, которое при отсутствии лечения может закончиться через несколько часов летальным исходом. Это один из тех патогенов, который и сегодня может вызывать пандемии, распространяясь среди огромных масс населения. В данный момент на ее счету уже числится семь пандемий.

Слово «холера» означает желчетечение (chole – желчь и rheo – вытекать). Этот термин ввел Гиппократ, считавший, что в основе многих болезней лежит усиленное истечение желчи из организма.

Местом появления холеры считается Индия, а именно, дельта рек Ганга и Брахмапутры, знаменитые обширные мангровые леса Сундарбан в Бенгальском заливе. Изначально холерный вибрион был бактериальным партнером крошечных ракообразных под названием веслоногие около миллиметра длинной. Их относят к зоопланктону. Они растут всю жизнь, а когда панцирь становится тесным, сбрасывают его, как змеиную кожу. У веслоногих вибрион выполнял важную экологическую функцию, перерабатывал до 90% хитинового мусора. Если бы не вибрионы, то на дне океана скопились бы горы хитиновых экзоскелетов.

В 1760 году Бенгалию, а вместе с ней и Сундарбан, захватила Ост-Индийская компания. Тысячи наемных работников из числа местного населения вырубили мангры, запрудили реки и посадили рис. Крестьяне в Сундарбане жили по колено в солоноватой воде, так что проникнуть вибриону в человеческий организм не составило большого труда. До 1817 года холера была эндемичным заболеванием этого региона и была зоонозом. Для того, чтобы перешагнуть межвидовой барьер и перейти к непосредственному распространению от человека к человеку, холерный вибрион научился вырабатывать токсин. Первая пандемия, вызванная уже новым патогеном, началась в городе Джессор в августе 1817 года. После сильных дождей сточные воды попали в колодцы. От новой болезни за несколько месяцев умерло около 10000 человек. Так дебютировала холера.

В возбудителя пандемий ее превратило стремительное развитие промышленности в начале 19 века. Благодаря новым средствам передвижения – пароходам и железным дорогам – холерный вибрион проник дальше в Азию, Европу и Америку. Отсутствие водопровода, канализации и сутолока быстрорастущих городов способствовали распространению инфекции. С 1817 года по 1926 год на земном шаре переболело холерой 4,5 млн. человек, из них 2 млн. скончались. Первые шесть пандемий холеры были вызваны классическим вариантом вобудителя Vibrio cholerae 01.

С 1961 все континенты охватила 7-я пандемия, вызванная Vibrio cholerae biovar El-Tor, выделенном из трупов паломников в карантинном пункте Эль-Тор в Египте еще в 1906 году. В 1990 году в Бангладеш был выделен новый вибрион холеры О139 (Bengal). Этот вибрион продуцирует экзотоксин в меньшем количестве. Летальность при вызванном им заболевании достигает всего 5%. Некоторые ученые считают, что с выделением этого вибриона началась 8-я пандемия холеры, однако ВОЗ считает, что в настоящее время продолжается 7-я пандемия.

В 21 веке ежегодно в мире регистрируется от 1,3 до 4 млн случаев заболевания холерой и от 21 до 143 случаев смерти. В 2010 холера обрушилась на Гаити через 10 месяцев после сильного 7-бального землетрясения. Холерный вибрион на Гаити завезли непальские солдаты, миротворцы ООН, прибывшие на остров прямиком из охваченного эпидемией холеры Катманду. Эпидемия холеры длится на Гаити уже 12 лет.

В 2017 году ВОЗ приняла глобальную стратегию по борьбе с холерой: «Ликвидация холеры: дорожная карта до 2030 года», призванная сократить смертность от холеры на 90%. Несмотря на все мероприятия, направленные на борьбу с холерой, в последние годы в результате наводнений, засух, вызванных изменением климата, постоянных вооруженных конфликтов, приводящих к миграции населения и других факторов, ограничивающих доступность чистой воды, в мире наметилась тенденция к увеличению числа, масштабов и тяжести вспышек холеры.

С января 2022 года случаи холеры зарегистрированы в 29 странах, включая Гаити, Малави и Сирию, где происходят крупные вспышки. Одновременно с этим осенью 2022 года ВОЗ заявила о проблемах с нехваткой оральных вакцин для иммунопрофилактики холеры.

Возбудитель холеры представлен двумя биоварами: Vibrio cholerae 01 и Vibrio cholerae biovar El-Tor. Они сходны по морфологическим и тинкториальным свойствам. Имеют вид изогнутых палочек с полярно расположенным жгутиком (иногда с двумя), обеспечивающим высокую подвижность возбудителей. Спор и капсул не образуют. Грамотрицательны, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями.

Вибрионы долго выживают в открытых водоемах, если вода прогревается выше 17⁰С. На пищевых продуктах выживают 2-5 дней. Быстро погибают под воздействием различных дезинфицирующих средств, моментально гибнут при кипячении. У холерного вибриона обнаружен ряд токсических субстанций: термостабильный − липопротеиновый комплекс, связанный с клеточной мембраной, имеющий свойства эндотоксина; термолабильный экзотоксин (энтеротоксин или холероген), состоящий из двух пептидных фрагментов, определяющий возникновение основных проявлений холеры – деминерализацию и дегидратацию; фактор проницаемости, включающий нейраминидазу, взаимодействующую с энтероцитами, липазу, протеазу и другие ферменты. Выделяют термолабильный жгутиковый Н-антиген (общий для всех вибрионов) и соматический термостабильный О-антиген, в зависимости от структуры которого различают 206 серогрупп микроорганизмов. Возбудители холеры принадлежат к серогруппе О1, представители других могут быть возбудителями гастроэнтеритов. В зависимости от свойств О-антигена различают 3 серовара: Ogawa, Inaba, Hikojima. Существуют НАГ-вибрионы, которые не агглютинируются О-сывороткой. Они могут вызывать диарейные заболевания, однако диагноз холеры в этом случае не ставится. Если частота выделения НАГ-вибрионов значительно возрастает, это говорит об эпидемическом неблагополучии, о загрязнении сточными водами водоемов.

Американские ученые из Института генетических исследований в 2000 году удалось полностью расшифровать геном холерного вибриона, следовательно, представилась возможность удалить и вибриона опасные гены, а безопасный для человека микроб использовать для производства вакцин.

Холера – антропонозная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Источником инфекции является только человек, больной или вибрионоситель. Установлено, что в период между эпидемиями возбудитель холеры может жить и развиваться в морской воде. У возбудителя есть ген, отвечающий за выработку определенного фермента, разрушающего поверхностный зоопланктон. Именно морской планктон является природной средой для вибриона холеры, а не человеческий организм. Пути заражения: водный, алиментарный, контактно-бытовой. Самый частый путь заражения − водный (питье, мытье овощей фруктов, купание). Следует указать на заражение моллюсков, рыб, креветок, лягушек. В этих организмах вибрион сохраняется длительное время. Употребление их в пищу без термической обработки повышает риск развития заболевания. Сезонность – летне-осенняя. В этот период потребляется большее количество жидкости, купание. Повышенное потребление жидкости ведет также к снижению концентрации соляной кислоты в желудочном соке. Восприимчивость всеобщая и высокая. В эндемичных районах болеют преимущественно дети и старики, а также ослабленные люди с тяжелыми хроническими заболеваниями. Иммунитет относительно стойкий, видоспецифический и антитоксический. Повторные случаи холеры редки.

Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Проникнув через рот, часть вибрионов в желудке погибает. Заболевание развивается тогда, когда вибрионы проникают в тонкий кишечник. За 12-24 часа происходит колонизация бактериями слизистой оболочки тонкого отдела кишечника. Вибрионы проникают в слизистый гель, покрывающий энтероциты и адгезируют к поверхности клеток. В тонкой кишке микробы размножаются и вырабатывают токсин, который вызывает интенсивное выделение тканевой жидкости в просвет тонкой кишки, достигающее до 1 литра в течение часа. Холероген является пусковым механизмом патологического процесса. Действию холерогена помогает фактор проницаемости − ферменты типа нейраминидазы. Нейраминидаза расщепляет гликопротеиды. В мембране энтероцитов содержатся ганглиозиды G и М. Видоизменение этих ганглиозидов и само присутствие холерогена приводит к активиации фермента аденилатциклазы. Это приводит к усилению синтеза цАМФ (концентрация его в энтероците возрастает в десятки, сотни раз.

Высокая концентрация цАМФ приводит к повышенной секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет кишечника в довольно постоянном соотношении. В 1 литре испражнений при холере содержится: 5 г натрия хлорида, 4 г гидрокарбоната натрия и 1 г калия хлорида. Поскольку жидкости теряется очень много, то развивается гиповолемия (уменьшение ОЦК). Повышается вязкость крови. Развивается сосудистая недостаточность, гипоксия тканей, ацидоз. Наиболее существенна потеря калия. Гипокалиемия приводит к развитию мышечной слабости, нарушению функции миокарда, парезу кишечника.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 5 суток. Развивается болезнь остро с внезапного поноса, не сопровождающегося болями в животе. У большинства больных испражнения с самого начала носят водянистый характер, представляя собой мутновато-белую жидкость с плавающими хлопьями, не имеющие запаха и напоминающие рисовый отвар. Уже в первые часы заболевания потери жидкости могут составить несколько литров, что быстро приводит к утяжелению состояния больного. Вслед за поносом появляется рвота (важное дифференциально-диагностическое отличие от других ОКИ). Рвота не сопровождается тошнотой, быстро становится водянистой. Рвотные массы также напоминают рисовый отвар. При прогрессировании заболевания нарастает частота стула до 15-20 раз в сутки, испражнения становятся очень обильными. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Нарастает мышечная слабость, сухость слизистых и кожных покровов. Характерно учащение пульса, снижение АД. Развивается метаболический ацидоз в крови. При своевременной адекватной терапии исчезает рвота, диарея, восстанавливается диурез и физико-химические показатели крови, состояние пациента постепенно улучшается в течение 2-3 суток. Тяжелое течение связано с отсутствием своевременной терапии. У больного в течение первых суток, а иногда и нескольких часов потеря жидкости составляет 7-9% массы тела (III степень обезвоживания). В результате обезвоживания черты лица заостряются, глаза западают, кожа становится холодной на ощупь, легко собирается в складки и медленно расправляется. Голос становится сиплым и совсем исчезает. Появляется одышка. Беспокоит жажда, сухость во рту, выраженная общая слабость. Температура тела снижается ниже нормы. Появляются мышечные судороги в области икроножных мышц. Голос становится сиплым и совсем исчезает. Появляется одышка. Беспокоит жажда, сухость во рту, выраженная общая слабость. Температура тела снижается ниже нормы. Появляются мышечные судороги в области икроножных мышц. Выраженная артериальная гипотензия, тахикардия, распространенный цианоз кожи. Возникает олигурия. Нарастает метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипернатриемия, гипохлоремия, азотемия. В случае прогрессирования заболевания развивается дегидратационный шок. Характерен выраженный диффузный цианоз. Нередко кончик носа, губы, ушные раковины приобретают фиолетовую, почти черную окраску. Глазные яблоки глубоко западают, повернуты кверху (симптом «заходящего солнца»). Вокруг глаз появляется синюшность (симптом «темных очков»). На лице пациента выражены страдание, мольба о помощи – facies cholerica. Температура тела снижается до 34-35⁰С, в связи с этим эту форму заболевания в прошлом называли холерным алгидом (от латинского algus – холодный). При отсутствии адекватной терапии в течение нескольких часов больные утрачивают сознание, впадают в кому и погибают.

При своевременной и адекватной терапии прогноз при холере благоприятный, летальность близка к нулю. Однако при молниеносной форме и запоздалом лечении она может достигать более 60%.

Первые случаи холеры в местности, где ее раньше не было, обязательно должны быть подтверждены лабораторно. Первым этапом исследования является первичная бактериоскопия фиксированных и окрашенных по Граму мазков из каловых или рвотных масс. При микроскопии холерные вибрионы выглядят, как стайки рыб. Основной метод специфической диагностики холеры – бактериологический, направленный на выделение культуры возбудителя из каловых и рвотных масс, а при смертельном исходе – и отрезков тонкой кишки. Посев проводится на жидкие (1% щелочная пептонная вода, среда Монсура и др) и твердые питательные среды (агар Хоттингера, холерная среда Оксоида и др). Вид биовара определяют с помощью реакции агглютинации с противохолерной OI-сывороткой и типовыми OI-сыворотками Инаба и Огава. Имеются и ускоренные методы диагностики, например, метот микроагглютинации вибрионов под влиянием противохолерной O-сыворотки. Высокой чувствительность и специфичностью исследования испражнений обладает метод ПЦР.

Пациенты с холерой подлежат обязательной госпитализации в стационар, где им проводится патогенетическая и этиотропная терапия. Основным направлением лечебных мероприятий является немедленное восполнение дефицита воды и электролитов с помощью солевых растворов.

Система мероприятий по профилактике холеры имеет общегосударственный характер и направлена не только на предупреждение заноса инфекции из неблагополучных регионов, но и осуществление эпидемиологического надзора с целью улучшения санитарно-коммунального состояния населенных мест. За всеми лицами, прибывшими из стран, неблагополучных по холере, и членами их семей устанавливается медицинское наблюдение в течение 5 дней и однократное бактериологическое обследование.

При появлении признаков кишечного заболевания эти лица подлежат провизорной госпитализации в инфекционный стационар. Проводится комплекс мероприятий по охране источников водоснабжения, контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм на предприятиях пищевой и молочной промышленности, объектах торговли, общественного питания, бактериологический контроль за лицами, работающими в сфере общественного питания, торговли пищевыми продуктами, сотрудниками детских и лечебных учреждений. При угрозе распространения холеры проводится иммунизация всего населения данной местности. Однако оральная вакцина против холеры – это дополнительный метод профилактики. Решающее значение имеет водоснабжение населения качественной питьевой водой и высокие стандарты санитарно-коммунального обеспечения населения.